国医大师张志远先生临证70年精华录（592）

原文呈现

历代伤寒家，无论南派或北派，均以熟读《伤寒论》，运用六经学说和理、法、方、药为准绳，将《金匮要略》放在次要位置，注释《伤寒论》者风起云涌，《金匮要略》为数无几，被称“单足”，指一条腿走路。家父常言：《伤寒论》113方、90余种药物，伤寒家大都以投麻桂、姜附闻名，形成发汗、温里郎中，是外界误解“贵阳贱阴”的由来；虽然亦开石膏、大黄，比例上还处于陪衬地位。该派还提出一个惊人的观点，认为《伤寒论》、《金匮要略》所用甘草之方，各六十余道，居诸药之首；主治取其补中益气，不开人参养阴止渴，尊为健身圣品。故伤寒派医家喜用甘草，否则，不能在经方圈子列入本门传人。此说并非大众共识，难作依据。

1963年老朽在济南遇一男性市民，七十岁左右，心慌、头眩、血压低、胸内空虚，表现大气下陷。当时曾给予苓桂术甘汤加黄芪，计白术10克、桂枝10克、茯苓10克、黄芪15克、甘草30克，水煎，每日一剂；凡三帖，饮后仍然神疲、气短、乏力，添了脘、腹胀满。将甘草改为10克，增入吉林人参15克；又服五天，血压上升，症状均减，逐渐转愈。表明甘草的补中益气功效低于人参，不堪重用。

小郎中按

本文中张老认为甘草补气作用较弱，如果使用补气药还是以人参黄芪为主，甘草处于辅助地位。现代临床也是这个认识，应该没有医家在补气的时候会想到首先用甘草，大部分医生都会选择参类药物和黄芪。

本文中的医案可以探讨一下，一老年男性，以心悸、头晕眩，胸内空虚（应该是胸闷气短的症状）、神疲、气短、乏力，血压偏低。初看这些症状我们能辨证在哪些方面：1.气血亏虚；2.心脾两虚；3.中气不足，清阳不升。因为没有舌脉参考我们可能会想到的应该是上面3个证型，这3个证型对应的处方诸位可自行思考。但是张老给出辨证是大气下陷，而选择的是苓桂术甘汤加黄芪的治疗思路，好像是不太符合方证的要求。因此我们单纯从症状描述看应该不能准确辨证，那么还是一定要参考舌脉，因为张老文中没有舌脉的描述，但是我们通过选方可以反推出舌脉应该会有饮邪偏盛的表现，舌淡胖苔白厚水滑，脉弦滑沉取弱。在有饮邪偏盛的情况下应该先化饮后补益效果才更好。如果是饮邪偏盛的情况，用如此大剂量的甘草肯定是不合适的，因此患者出现了症状没有改善，还有脘腹胀满的症状，所以张老去掉甘草加入人参，增强补气作用才收到很好的疗效。小郎中认为最好在加入干姜和低剂量的厚朴或者陈皮除胀满兼化湿邪饮邪。之所以不能加大剂量的厚朴，是为了防止下气过重，导致气虚下陷从而更不利于疾病恢复。

在本案中，小郎中认为，若患者同时存在饮邪偏重与大气下陷的证候，可采用两方交替服法，以更利于疾病治愈，具体为：先服用苓桂术甘汤2天，再服用升陷汤或四君子汤等补气方剂1天，如此交替进行，效果应更合适。

    文章来源: 国医大师张志远精华录

    评  按：  医林小郎中  闫石

   特别说明:

      文中医案、方剂为经典临证经验总结，仅供中医从业者参考研究；患者用药务必遵专业医师指导，切勿自行试用。

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